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12/07/2017 - 08:27:10
Recidiva da Obesidade Após a Cirurgia Bariátrica
 
 

Por Dr. João Caetano Marchesini Considerada, por muitos autores, a complicação tardia mais comum da cirurgia bariátrica, a recidiva da obesidade deve ser vista por uma ótica diferente da apresentada na literatura. Nos últimos anos, a fisiopatologia da obesidade tem se revelado cada vez mais complexa e os efeitos da cirurgia bariátrica sobre esta doença têm trazido à luz da ciência inúmeras e importantes frentes no papel de seu tratamento. Há duas décadas, cirurgiões acreditaram que tinham descoberto a cura da obesidade e, assim como uma colecistectomia ou apendicectomia, tudo havia se resolvido cirurgicamente, com as então modernas técnicas propostas. De lá para cá muito mudou.
Atualmente, há uma compreensão nítida de que a obesidade é uma doença crônica e incurável e que deve ser controlada por meio de acompanhamento por toda a vida do paciente. Esse novo conceito vem sendo postulado por cirurgiões bariátricos e especialidades associadas a esse tratamento. Além disso, a informatização e a globalização da informação, com melhor acesso aos pacientes por meio do contato eletrônico (direto, por e-mail, ou indireto, e pelas mídias sociais), têm mudado o conceito de que a cirurgia resolve tudo, devolvendo ao paciente a responsabilidade compartilhada no seu tratamento.
A preocupação da comunidade cirúrgica está em encontrar soluções também cirúrgicas para esse grupo de pacientes que pode representar diferentes números, dependendo da técnica primária utilizada. Seguimentos com mais de 5 anos de pacientes submetidos ao bypass gástrico revelam 15 a 20% de recidiva da obesidade, podendo chegar a 35% em pacientes superobesos operados. Estudos recentes têm demonstrado que, no caso da gastrectomia vertical, esses números podem ultrapassar metade dos operados. As técnicas com menor recidiva são as derivações biliopacreátricas, com ou sem desvio duodenal, que não ultrapassam 5%. Infelizmente, elas têm se mostrado proibitivas por vários motivos.
Há um consenso de que quando se encontram falhas técnicas evidentes, como reservatório gástrico demasiadamente dilatado ou fístula gastro-gástrica, a intervenção cirúrgica pode ter efeito esperado com resultados satisfatórios. Por outro lado, outras causas têm sido atribuídas a esse fenômeno, no caso do bypass gástrico, o reservatório dilatado, a anastomose gastrojejunal dilatada e alça biliopancreática muito curta. Publicações concomitantes de Nguyen recortando o reservatório gástrico ou de Léon plicando o reservatório demonstraram resultados muito tímidos. Baseando-se no dois últimos, propostas cirúrgicas de alongamento da alça biliopancreática ou intervenção endoscópica sobre a anastomose vem sendo propostas.
Em 1999, o Professor João Batista Marchesini propôs uma técnica que chamou de Scopinarização. Essa técnica associava a retirada do anel de restrição do bypass a uma transformação do segmento intestinal original aos comprimentos propostos pelo Professor Nicola Scopinaro. Apesar de o resultado inicial ser satisfatório, no longo prazo houve uma incidência de 4,5% de desnutrição e outro grupo de pacientes necessitou de acompanhamento nutricional mais intensivo, o que tornou a técnica praticamente inviável. Outros autores como Mathias Fobi, em 2001, e Bent Neergard, em 2014, propuseram alterar os comprimentos da alça biliopancreática. A proposta de Fobi teve efeitos nutricionais graves, já a proposta de Neegard mostrou efeitos positivos na perda de peso e efeitos metabólicos. Porém, as alterações nutricionais foram mais evidentes, necessitando de ajuste nutricional mais frequente.
No caso da recidiva da obesidade, após a gastrectomia vertical, tem sido proposta sua conversão para o bypass gástrico, cujos resultados não são tão positivos quanto a realização primária do bypass, segundo muitos autores. Antônio Torres, a partir de 2014, indicou a conversão da gastrectomia vertical para o SADIS, que se trata de uma anastomose duodeno-ileal a 250 cm da válvula ileocecal. Por se tratar de uma derivação biliopancreátrica com desvio duodenal modificada, suas alterações nutricionais são muito semelhantes às DBP clássicas, o que coloca a técnica em xeque.
Do outro lado, a endoscopia tem tentado encontrar seu caminho nesse tema complexo que é a recidiva da obesidade. Minha experiência pessoal com o balão intragástrico há quase 20 anos forneceu importante informação sobre o tratamento clínico da obesidade. Entendemos que o tratamento endoscópico atualmente tem um papel importante para essa população de pacientes, mas há um viés que deve ser levado em consideração.
Os bons resultados encontrados no tratamento endoscópico estão invariavelmente associados aos pacientes que fazem o acompanhamento psicológico e nutricional frequente, ingresso e continuidade de atividade física, levando a mudanças drásticas em seus estilos de vida. Alguns poderiam afirmar então que o tratamento endoscópico não funciona, algo de que discordo. No bypass gástrico, consegue-se criar fisicamente uma barreira de contenção na anastomose gastrojejunal por meio da aplicação do plasma de argônio ou sutura endoscópica, levando a uma perda ponderal aguda inicial, resgatando o paciente e criando um elo de ligação com seu tratamento. É nítido que indivíduos com compulsão alimentar e maus hábitos de vida tendem a ter resposta ruim, demonstrando que a recidiva da obesidade é multifatorial e seu controle representa muito mais do que apenas cortar e costurar o paciente.
As intervenções endoscópicas têm um importante papel de funcionar como um catalisador do processo, acelerando a perda de peso para aqueles pacientes que se dispõem a voltar a fazer o seguimento e tratamento da obesidade. É sempre bom relembrar que estamos falando de 15 a 20% da população de pacientes operados e um grande número deles se beneficia com a cirurgia.
Outro conceito importante é o de falha do tratamento. Muitas vezes, nós, cirurgiões, nos preocupamos quando um paciente baixa seu IMC de 60 para 35, por exemplo, e apresenta aparente perda insuficiente de peso ou insucesso cirúrgico. Será? O paciente não está mais diabético e hipertenso, sua mobilidade melhorou e ele não tem mais apneia do sono. Seria correto considerarmos apenas seu IMC como parâmetro de sucesso ou insucesso cirúrgico? Não há consenso na literatura do que seria uma falha do tratamento cirúrgico, e os conceitos atuais não têm embasamento científico nenhum.
No intuito de criar uma normatização sobre sucesso em cirurgia bariátrica, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) promoveu um fórum de discussão envolvendo cirurgiões, endocrinologistas, cardiologistas, nutrólogos, psiquiatras, psicólogos, nutricionistas e profissionais de atividade física. Após análise crítica da literatura disponível, somada à experiência dos profissionais presentes, foram definidos critérios objetivos para a classificação do tema, segundo o editorial publicado nos Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (1), em 2015:
1 Um paciente que não atingiu controle adequado da obesidade é diferente daquele que apresentou recidiva da doença após vários anos com adequado controle
2 Um pequeno aumento do peso em longo prazo é normal e esperado nas operações bariátricas e metabólicas
3 O controle das doenças metabólicas, e consequentemente, uma melhor qualidade de vida, são os desfechos a serem alcançados
4 Em relação aos critérios de sucesso ou insucesso, é adequada a utilização dos seguintes termos:
– Obesidade controlada: pacientes que atingiram uma perda do peso total > 20% em 6 meses
– Obesidade parcialmente controlada: perda do peso total entre 10 e 20% em 6 meses
– Obesidade não controlada: perda do peso total < 10% em 6 meses
5 Em conjunto com a definição de controle da obesidade, devem ser analisadas:
– Satisfação do paciente com o resultado obtido
– Melhora das doenças associadas independentemente da perda ponderal
– Eventual perda ponderal no pré-operatório
6 Para aqueles pacientes que, após um longo período de controle, recuperaram peso ou nos quais houve um reaparecimento de doença associada, é correta a utilização do termo recidiva da obesidade, assim classificada:
– Recidiva: recuperação de 50% do peso perdido atingido em longo prazo ou recuperação de 20% do peso associado ao reaparecimento de comorbidades
– Recidiva controlada: recuperação entre 20 e 50% do peso perdido em longo prazo
Obs.: Ganho de peso esperado: recuperação < 20% do peso perdido em longo prazo
7 As causas de recidiva pós-operatória estão relacionadas a fatores ligados ao paciente (comportamentais e biológicas) e às técnicas cirúrgicas
8 As causas relacionadas à recidiva, especialmente as comportamentais, devem inicialmente passar por avaliação clínica multidisciplinar, e posteriormente as causas técnicas devem ter solução cirúrgica
9 Consideramos que a equipe multidisciplinar ideal é composta por:
– Endocrinologista
– Cirurgião
– Nutrólogo
– Psiquiatra
– Nutricionista
– Psicólogo
– Preparador físico
– Fisioterapeuta
– Outros profissionais que forem necessários
A cirurgia bariátrica cresceu muito nos últimos anos envolvendo cada vez mais cirurgiões gerais em sua prática diária. Como consequência, procedimentos revisionais para perda insuficiente de peso e recidiva da obesidade também deverão crescer. A morbimortalidade das cirurgias revisionais é maior do que qualquer cirurgia bariátrica primária e o peso não deve ser o único parâmetro de sucesso e insucesso.
Pacientes que não têm entendimento das razões da recidiva de seu peso tendem a criar expectativas distorcidas em relação aos tratamentos propostos, esperando que somente o cirurgião resolverá o problema, sem sua participação, principalmente com acompanhamento da equipe multidisciplinar para vida toda. Distúrbios psiquiátricos graves e drogadição são contraindicações absolutas para iniciar qualquer tratamento sem a liberação de um psiquiatra. A endoscopia deve ser considerada uma solução com menor morbimortalidade, resultados aceitáveis e uma forma de resgatar estes pacientes para o tratamento adequado.
Referência bibliográfica
Berti LV, Carmpos J, Ramos A, Rossi M, Szego T, et al. Posição da SBCBM – nomenclatura e definições para os resultados em cirurgia bariátrica e metabólica. ABCD, arq. bras. cir. dig. 2015;28(suppl.1):2-2.
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Artigos Científicos
João Caetano Marchesini009/07
Por Dr. João Caetano Marchesini – Considerada, por muitos autores, a complicação tardia mais comum da cirurgia bariátrica, a recidiva da obesidade deve ser vista por uma ótica diferente da apresentada na literatura. Nos últimos anos, a fisiopatologia da obesidade tem se revelado cada vez mais complexa e os efeitos da cirurgia bariátrica sobre esta doença têm trazido à luz da ciência inúmeras e importantes frentes no papel de seu tratamento. Há duas décadas, cirurgiões acreditaram que tinham descoberto a cura da obesidade e, assim como uma colecistectomia ou apendicectomia, tudo havia se resolvido cirurgicamente, com as então modernas técnicas propostas. De lá para cá muito mudou.
Atualmente, há uma compreensão nítida de que a obesidade é uma doença crônica e incurável e que deve ser controlada por meio de acompanhamento por toda a vida do paciente. Esse novo conceito vem sendo postulado por cirurgiões bariátricos e especialidades associadas a esse tratamento. Além disso, a informatização e a globalização da informação, com melhor acesso aos pacientes por meio do contato eletrônico (direto, por e-mail, ou indireto, e pelas mídias sociais), têm mudado o conceito de que a cirurgia resolve tudo, devolvendo ao paciente a responsabilidade compartilhada no seu tratamento.
A preocupação da comunidade cirúrgica está em encontrar soluções também cirúrgicas para esse grupo de pacientes que pode representar diferentes números, dependendo da técnica primária utilizada. Seguimentos com mais de 5 anos de pacientes submetidos ao bypass gástrico revelam 15 a 20% de recidiva da obesidade, podendo chegar a 35% em pacientes superobesos operados. Estudos recentes têm demonstrado que, no caso da gastrectomia vertical, esses números podem ultrapassar metade dos operados. As técnicas com menor recidiva são as derivações biliopacreátricas, com ou sem desvio duodenal, que não ultrapassam 5%. Infelizmente, elas têm se mostrado proibitivas por vários motivos.
Há um consenso de que quando se encontram falhas técnicas evidentes, como reservatório gástrico demasiadamente dilatado ou fístula gastro-gástrica, a intervenção cirúrgica pode ter efeito esperado com resultados satisfatórios. Por outro lado, outras causas têm sido atribuídas a esse fenômeno, no caso do bypass gástrico, o reservatório dilatado, a anastomose gastrojejunal dilatada e alça biliopancreática muito curta. Publicações concomitantes de Nguyen recortando o reservatório gástrico ou de Léon plicando o reservatório demonstraram resultados muito tímidos. Baseando-se no dois últimos, propostas cirúrgicas de alongamento da alça biliopancreática ou intervenção endoscópica sobre a anastomose vem sendo propostas.
Em 1999, o Professor João Batista Marchesini propôs uma técnica que chamou de Scopinarização. Essa técnica associava a retirada do anel de restrição do bypass a uma transformação do segmento intestinal original aos comprimentos propostos pelo Professor Nicola Scopinaro. Apesar de o resultado inicial ser satisfatório, no longo prazo houve uma incidência de 4,5% de desnutrição e outro grupo de pacientes necessitou de acompanhamento nutricional mais intensivo, o que tornou a técnica praticamente inviável. Outros autores como Mathias Fobi, em 2001, e Bent Neergard, em 2014, propuseram alterar os comprimentos da alça biliopancreática. A proposta de Fobi teve efeitos nutricionais graves, já a proposta de Neegard mostrou efeitos positivos na perda de peso e efeitos metabólicos. Porém, as alterações nutricionais foram mais evidentes, necessitando de ajuste nutricional mais frequente.
No caso da recidiva da obesidade, após a gastrectomia vertical, tem sido proposta sua conversão para o bypass gástrico, cujos resultados não são tão positivos quanto a realização primária do bypass, segundo muitos autores. Antônio Torres, a partir de 2014, indicou a conversão da gastrectomia vertical para o SADIS, que se trata de uma anastomose duodeno-ileal a 250 cm da válvula ileocecal. Por se tratar de uma derivação biliopancreátrica com desvio duodenal modificada, suas alterações nutricionais são muito semelhantes às DBP clássicas, o que coloca a técnica em xeque.
Do outro lado, a endoscopia tem tentado encontrar seu caminho nesse tema complexo que é a recidiva da obesidade. Minha experiência pessoal com o balão intragástrico há quase 20 anos forneceu importante informação sobre o tratamento clínico da obesidade. Entendemos que o tratamento endoscópico atualmente tem um papel importante para essa população de pacientes, mas há um viés que deve ser levado em consideração.
Os bons resultados encontrados no tratamento endoscópico estão invariavelmente associados aos pacientes que fazem o acompanhamento psicológico e nutricional frequente, ingresso e continuidade de atividade física, levando a mudanças drásticas em seus estilos de vida. Alguns poderiam afirmar então que o tratamento endoscópico não funciona, algo de que discordo. No bypass gástrico, consegue-se criar fisicamente uma barreira de contenção na anastomose gastrojejunal por meio da aplicação do plasma de argônio ou sutura endoscópica, levando a uma perda ponderal aguda inicial, resgatando o paciente e criando um elo de ligação com seu tratamento. É nítido que indivíduos com compulsão alimentar e maus hábitos de vida tendem a ter resposta ruim, demonstrando que a recidiva da obesidade é multifatorial e seu controle representa muito mais do que apenas cortar e costurar o paciente.
As intervenções endoscópicas têm um importante papel de funcionar como um catalisador do processo, acelerando a perda de peso para aqueles pacientes que se dispõem a voltar a fazer o seguimento e tratamento da obesidade. É sempre bom relembrar que estamos falando de 15 a 20% da população de pacientes operados e um grande número deles se beneficia com a cirurgia.
Outro conceito importante é o de falha do tratamento. Muitas vezes, nós, cirurgiões, nos preocupamos quando um paciente baixa seu IMC de 60 para 35, por exemplo, e apresenta aparente perda insuficiente de peso ou insucesso cirúrgico. Será? O paciente não está mais diabético e hipertenso, sua mobilidade melhorou e ele não tem mais apneia do sono. Seria correto considerarmos apenas seu IMC como parâmetro de sucesso ou insucesso cirúrgico? Não há consenso na literatura do que seria uma falha do tratamento cirúrgico, e os conceitos atuais não têm embasamento científico nenhum.
No intuito de criar uma normatização sobre sucesso em cirurgia bariátrica, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) promoveu um fórum de discussão envolvendo cirurgiões, endocrinologistas, cardiologistas, nutrólogos, psiquiatras, psicólogos, nutricionistas e profissionais de atividade física. Após análise crítica da literatura disponível, somada à experiência dos profissionais presentes, foram definidos critérios objetivos para a classificação do tema, segundo o editorial publicado nos Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (1), em 2015:
1 Um paciente que não atingiu controle adequado da obesidade é diferente daquele que apresentou recidiva da doença após vários anos com adequado controle
2 Um pequeno aumento do peso em longo prazo é normal e esperado nas operações bariátricas e metabólicas
3 O controle das doenças metabólicas, e consequentemente, uma melhor qualidade de vida, são os desfechos a serem alcançados
4 Em relação aos critérios de sucesso ou insucesso, é adequada a utilização dos seguintes termos:
– Obesidade controlada: pacientes que atingiram uma perda do peso total > 20% em 6 meses
– Obesidade parcialmente controlada: perda do peso total entre 10 e 20% em 6 meses
– Obesidade não controlada: perda do peso total < 10% em 6 meses
5 Em conjunto com a definição de controle da obesidade, devem ser analisadas:
– Satisfação do paciente com o resultado obtido
– Melhora das doenças associadas independentemente da perda ponderal
– Eventual perda ponderal no pré-operatório
6 Para aqueles pacientes que, após um longo período de controle, recuperaram peso ou nos quais houve um reaparecimento de doença associada, é correta a utilização do termo recidiva da obesidade, assim classificada:
– Recidiva: recuperação de 50% do peso perdido atingido em longo prazo ou recuperação de 20% do peso associado ao reaparecimento de comorbidades
– Recidiva controlada: recuperação entre 20 e 50% do peso perdido em longo prazo
Obs.: Ganho de peso esperado: recuperação < 20% do peso perdido em longo prazo
7 As causas de recidiva pós-operatória estão relacionadas a fatores ligados ao paciente (comportamentais e biológicas) e às técnicas cirúrgicas
8 As causas relacionadas à recidiva, especialmente as comportamentais, devem inicialmente passar por avaliação clínica multidisciplinar, e posteriormente as causas técnicas devem ter solução cirúrgica
9 Consideramos que a equipe multidisciplinar ideal é composta por:
– Endocrinologista
– Cirurgião
– Nutrólogo
– Psiquiatra
– Nutricionista
– Psicólogo
– Preparador físico
– Fisioterapeuta
– Outros profissionais que forem necessários
A cirurgia bariátrica cresceu muito nos últimos anos envolvendo cada vez mais cirurgiões gerais em sua prática diária. Como consequência, procedimentos revisionais para perda insuficiente de peso e recidiva da obesidade também deverão crescer. A morbimortalidade das cirurgias revisionais é maior do que qualquer cirurgia bariátrica primária e o peso não deve ser o único parâmetro de sucesso e insucesso.
Pacientes que não têm entendimento das razões da recidiva de seu peso tendem a criar expectativas distorcidas em relação aos tratamentos propostos, esperando que somente o cirurgião resolverá o problema, sem sua participação, principalmente com acompanhamento da equipe multidisciplinar para vida toda. Distúrbios psiquiátricos graves e drogadição são contraindicações absolutas para iniciar qualquer tratamento sem a liberação de um psiquiatra. A endoscopia deve ser considerada uma solução com menor morbimortalidade, resultados aceitáveis e uma forma de resgatar estes pacientes para o tratamento adequado.
Referência bibliográfica
Berti LV, Carmpos J, Ramos A, Rossi M, Szego T, et al. Posição da SBCBM – nomenclatura e definições para os resultados em cirurgia bariátrica e metabólica. ABCD, arq. bras. cir. dig. 2015;28(suppl.1):2-2.
 
Fonte: Genmedicina.com.br

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